Bulletin d’inscription 11ème Journée d’Ergothérapie de Garches le Jeudi 8 juin 2023

Salle des spectacles André Nenna - Hôpital Raymond Poincaré - 104 Bd Raymond Poincaré 92380 GARCHES

☐ Madame	☐ Monsieur

Nom : …	Prénom : …

Organisme : …	Fonction : …

Adresse : …

Code postal : …	Ville : …

Pays : …	Téléphone : …

Email de la personne inscrite (OBLIGATOIRE) : …

L’inscription comprend la participation à la Journée d’Ergothérapie de Garches. Elle donne accès aux conférences et au repas (buffet sur place). Toute inscription est ferme et définitive et ne donnera lieu à aucun remboursement.

Tarif avec prise en charge institutionnelle	105 €
Tarif prise en charge individuelle	90 €
Tarif étudiants et sans emploi (sur justificatif)	45 €

☐ Par chèque bancaire

A l’ordre de « Fondation Garches », joint au présent bulletin, adressé à :

Fondation Garches - 104 Bd Raymond Poincaré - 92380 Garches

☐ Par virement SEPA

A Crédit Agricole – Paris et Île de France – 35 Avenue de l’Europe – 92310 Sèvres

Code Banque : 18206

Code Guichet : 00264

Numéro de Compte : 65058676173

Clé RIB : 34

Identifiant International - IBAN : FR76 1820 6002 6465 0586 7617 334

SWIFT : AGRIFRPP882

Merci d’indiquer le nom de la personne inscrite sur le virement.

Coordonnées de facturation (si différentes des coordonnées de la personne inscrite)

Nom : …	Prénom : …

Organisme : …	Fonction : …

Adresse : …

Code postal : …	Ville : …

Pays : …	Téléphone : …

Email de la personne inscrite (OBLIGATOIRE) : …

Date : …

Signature : …

Journée d’Ergothérapie de Garches agréée au titre de la formation continue.

Numéro d’agrément : 11 92 03 39 792

N° SIRET : 482 903 747 00012

Code APE : 7219Z

Bulletin d’inscription à retourner, Accompagné de votre règlement libellé à l’ordre de « Fondation Garches », adressé à : Fondation Garches - 104 Bd Raymond Poincaré - 92380 Garches – France journeesergogarches@gmail.com